คำแนะนำในการกรอกข้อมูลการสมัคร 1.กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วนและถูกต้องตามความเป็นจริง 2.หากพบปัญหาใดๆ ในการกรอกข้อมูลการสมัครกรุณาติดต่อ  08-1410-9393 หรือ 0-2952-2589  Fax  0-2952-2590 กรุณากรอกรายละเอียดเพื่อเป็นข้อมูลในการคำนวนเบี้ยประกัน ชื่อ - สกุล (ภาษาไทย) นาย นางสาว นาง - จังหวัด   กรุงเทพ กระบี่ กาญจนบุรี กาฬสินธ์ กำแพงเพชร ขอนแก่น จันทบุรี ฉะเชิงเทรา ชลบุรี ชัยนาท ชัยภูมิ ชุมพร เชียงราย เชียงใหม่ ตรัง ตราด ตาก นครนายก นครปฐม นครพนม นครราชสีมา นครศรีธรรมราช นครสวรรค์ นนทบุรี นราธิวาส น่าน บุรีรัมย์ ปทุมธานี ประจวบคีรีขันธ์ ปราจีนบุรี ปัตตานี พระนครศรีอยุธยา พะเยา พังงา พัทลุง พิจิตร พิษณุโลก เพชรบุรี เพชรบูรณ์ แพร่ ภูเก็ต มหาสารคาม มุกดาหาร แม่ฮ่องสอน ยโสธร ยะลา ร้อยเอ็ด ระนอง ระยอง ราชบุรี ลพบุรี ลำปาง ลำพูน เลย ศรีสะเกษ สกลนคร สงขลา สตูล สมุทรปราการ สมุทรสงคราม สมุทรสาคร สระแก้ว สระบุรี สิงห์บุรี สุโขทัย สุพรรณบุรี สุราษฏร์ธานี สุรินทร์ หนองคาย หนองบัวลำภู อรัญประเทศ อ่างทอง อำนาจเจริญ อุดรธานี อุตรดิตถ์ อุทัยธานี อุบลราชธานี เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้สะดวก  **รบกวนช่วยกรอกด้วยครับ** e - mail ข้อมูลรถยนต์ ยี่ห้อรถยนต์ [Please select]ALFA ROMEOASTONAUDIBENTLEYBMWCADILLACCHEVROLETCHRYSLERCITROENDAEWOODAIHATSUDAIMLERFERRARIFIATFORDHOLDENHONDAHYUNDAIISUZUJAGUARKIALAMBORGHINILANCIALAND ROVERLEXUSLOTUSMASERATIMAZDAMERCEDES-BENZMITSUBISHINAZANISSANOPELPEUGEOTPROTONPORSCHERENAULTROLLS-ROYCEROVERSAABSAMMITRSEATSKODASSYANG YONGSUBARUSUZUKITOYOTAVOLKSWAGENVOLVOCOMBIJRD  รุ่น    เกียร์ --Select--ออโต้ธรรมดา จำนวนซี.ซี.รถยนต์    CC. ปีจดทะเบียน  -----198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008 ประเภทรถยนต์(การจดทะเบียน) ---Select--- 110 - รถยนต์นั่งการใช้ส่วนบุคคล 120 - รถยนต์นั่งการใช้เพื่อการพาณิชย์ 210 - รถยนต์โดยสารการใช้ส่วนบุคคล 230 - รถยนต์โดยสารการใช้รับจ้างสาธารณะ 320 - รถยนต์บรรทุกการใช้เพื่อการพาณิชย์ 420 - รถยนต์ลากจูงการใช้เพื่อการพาณิชย์ 540 - รถพ่วงการใช้เพื่อการพาณิชย์พิเศษ 610 - รถจักรยานยนต์การใช้ส่วนบุคคล 803 - รถยนต์เบ็ดเตล็ดรถดับเพลิง 806 - รถยนต์เบ็ดเตล็ดรถอื่นๆ 220 - รถยนต์โดยสารการใช้เพื่อการพาณิชย์ 340 - รถยนต์บรรทุกการใช้เพื่อการพาณิชย์พิเศษ 520 - รถพ่วงการใช้เพื่อการพาณิชย์ 620 - รถจักรยานยนต์การใช้เพื่อการพาณิชย์ 730 - รถยนต์นั่งรับจ้างสาธารณะการใช้เพื่อรับจ้างสาธารณะ 801 - รถยนต์เบ็ดเตล็ดรถยนต์ป้ายแดง 802 - รถยนต์เบ็ตเตล็ดรถพยาบาล 804 - รถยนต์เบ็ดเตล็ดรถใช้ในการเกษตร 805 - รถยนต์เบ็ดเตล็ดรถใช้ในการก่อสร้าง รายละเอียดการประกันภัย ชื่อบริษัทประกันภัยเดิม --Select--กรุงเทพกลางคุ้มครองกมลสุโกศลกรุงไทยพานิชคูเนียคุ้มภัยคิวบีอีเจ้าพระยาบีทีบางกอกสหประกันภัยทิพยธนวัฒน์ธนชาติเทเวศไทยพาณิชย์สามัคคีไทยประกันไทยศรีไทยเจริญไทยเศรษฐกิจไทยพัฒนาไทยวิวัฒน์นิวแฮมพ์เซอร์(AIG)นวกิจนำสินพุทธธรรมไพศาลเมืองไทยวิริยะลิเบอร์ตี้สินมั่นคงสัมพันธ์ส่งเสริมสินทรัพย์ศรีเมืองศรีอยุธยาสินทรัพย์อาคเนย์เอเซียแอกซ่าอิลิอันซ์ ซีพีเอราวัณอินทรMSIGLMG ทุนประกันเดิม เบี้ยประกันภัยเดิม การซ่อม   อู่บริษัทประกันภัย                อู่ห้าง ซื้อ พ.ร.บ.ด้วยหรือไม่   ซื้อ                                  ไม่ซื้อ บริษัทที่ต้องการเป็นพิเศษ 1 --Select--กรุงเทพกลางคุ้มครองกมลสุโกศลกรุงไทยพานิชคูเนียคุ้มภัยคิวบีอีเจ้าพระยาบีทีบางกอกสหประกันภัยทิพยธนวัฒน์ธนชาติเทเวศไทยพาณิชย์สามัคคีไทยประกันไทยศรีไทยเจริญไทยเศรษฐกิจไทยพัฒนาไทยวิวัฒน์นิวแฮมพ์เซอร์(AIG)นวกิจนำสินพุทธธรรมไพศาลเมืองไทยวิริยะลิเบอร์ตี้สินมั่นคงสัมพันธ์ส่งเสริมสินทรัพย์ศรีเมืองศรีอยุธยาสินทรัพย์อาคเนย์เอเซียแอกซ่าอิลิอันซ์ ซีพีเอราวัณอินทรMSIGLMG บริษัทที่ต้องการเป็นพิเศษ 2 --Select--กรุงเทพกลางคุ้มครองกมลสุโกศลกรุงไทยพานิชคูเนียคุ้มภัยคิวบีอีเจ้าพระยาบีทีบางกอกสหประกันภัยทิพยธนวัฒน์ธนชาติเทเวศไทยพาณิชย์สามัคคีไทยประกันไทยศรีไทยเจริญไทยเศรษฐกิจไทยพัฒนาไทยวิวัฒน์นิวแฮมพ์เซอร์(AIG)นวกิจนำสินพุทธธรรมไพศาลเมืองไทยวิริยะลิเบอร์ตี้สินมั่นคงสัมพันธ์ส่งเสริมสินทรัพย์ศรีเมืองศรีอยุธยาสินทรัพย์อาคเนย์เอเซียแอกซ่าอิลิอันซ์ ซีพีเอราวัณอินทรMSIGLMG บริษัทที่ต้องการเป็นพิเศษ 3 --Select--กรุงเทพกลางคุ้มครองกมลสุโกศลกรุงไทยพานิชคูเนียคุ้มภัยคิวบีอีเจ้าพระยาบีทีบางกอกสหประกันภัยทิพยธนวัฒน์ธนชาติเทเวศไทยพาณิชย์สามัคคีไทยประกันไทยศรีไทยเจริญไทยเศรษฐกิจไทยพัฒนาไทยวิวัฒน์นิวแฮมพ์เซอร์(AIG)นวกิจนำสินพุทธธรรมไพศาลเมืองไทยวิริยะลิเบอร์ตี้สินมั่นคงสัมพันธ์ส่งเสริมสินทรัพย์ศรีเมืองศรีอยุธยาสินทรัพย์อาคเนย์เอเซียแอกซ่าอิลิอันซ์ ซีพีเอราวัณอินทรMSIGLMG วันที่สิ้นสุดความคุ้มครอง 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31  มกราคม กุมภาพันธ์ มีนาคม เมษายน พฤษภาคม มิถุนายน กรกฎาคม สิงหาคม กันยายน ตุลาคม พฤศจิกายน ธันวาคม 200820092010  สามารถโอนส่วนลดประวัติดีจากบริษัทเดิมได้ โดยต้องมีใบเตือนต่ออายุเป็นหลักฐาน จากใบเตือนมีส่วนลดประวัติดี 0%10%15%20%30%40%50%  หมายเหตุ : ถ้าไม่ทราบกรุณาแฟ็กซ์หน้าตารางกรมธรรม์หรือใบเตือนมา ที่เบอร์  0-2952-2590 หรือ E-mail มาที่ pplusinsure@gmail.com ระบุชื่อผู้ขับขี่ ส่วนลด 5-20% เหมาะมากสำหรับรถขับเอง หรือใช้ไม่เกิน 2 คน (กรณีผู้อื่นขับและเป็นฝ่ายผิด รับผิดชอบรถตนเองตามจริง แต่ไม่เกิน 6,000 บาท ส่วนที่เกินคุ้มครองตามปกติ)   ระบุชื่อผู้ขับขี่   ไม่ระบุ    ระบุ   พ.ศ. เกิดผู้ขับขี่ ท่านที่ 1  25482547254625452544254325422541254025392538253725362535253425332532253125302529252825272526252525242523252225212520251925182517251625152514251325122511251025092508250725062505250425032502250125002499249824972496249524942493249224912490248924882487248624852484248324822481248024792478247724762475247424732472247124702469246824672466246524642463246224612460 พ.ศ. เกิดผู้ขับขี่ ท่านที่ 2  25482547254625452544254325422541254025392538253725362535253425332532253125302529252825272526252525242523252225212520251925182517251625152514251325122511251025092508250725062505250425032502250125002499249824972496249524942493249224912490248924882487248624852484248324822481248024792478247724762475247424732472247124702469246824672466246524642463246224612460         * * หลังจากส่งข้อมูลแล้ว จะมีเจ้าหน้าที่ติดต่อกลับไปเพื่อยืนยันข้อมูล * *